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Etes-vous à jour de vos obligations en matière de couverture santé ?

Etes-vous à jour de vos obligations en matière de couverture santé ?

Depuis le 1er janvier 2016 tout employeur a l’obligation de proposer à ses salariés une couverture santé en complément des garanties de base d’assurance maladie de la sécurité sociale.

Dans ce cadre, cet article vise à vous rappeler vos obligations en termes de couverture santé et de risques.

 

Des obligations de l’employeur impliquant de grandes responsabilités

Tout employeur est tenu de faire bénéficier à tous ses salariés d’une couverture complémentaire de frais de santé.

Cette couverture doit remplir les conditions suivantes :

− la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation ;

− le contrat doit respecter un socle de garanties minimales ;

− le contrat est obligatoire pour tous les salariés.

En principe, vous choisissez librement votre assureur. Toutefois, la convention collective applicable peut recommander un assureur. Si vous ne prenez pas en compte cette recommandation, le salarié sera fondé à vous réclamer les prestations de l’organisme recommandé si elles lui sont plus favorables.

Au moment de l’embauche, pensez donc à proposer au salarié le bénéfice de la complémentaire santé mise en place dans l’entreprise. Vous devez l’informer des conséquences de son refus à savoir :

− en cas de départ de l’entreprise, le salarié ne pourra pas bénéficier de la portabilité de la mutuelle ;

− s’il bénéficie d’une rente incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, l’organisme assureur ne couvrira pas ses frais de soins de santé (Article 4 de la loi Evin du 31/12/1989).

Le risque, ici, est prud’homal car si vous ne le prévenez pas des conséquences de son refus, en cas de sinistre, il pourra réclamer devant le Conseil des Prud’hommes le paiement des prestations prévues par le régime de santé. L’entreprise se substitue donc à l’assureur et vous assumez la prise en charge des soins.

Le risque est présent pendant l’exécution du contrat de travail mais aussi après que le salarié est parti de l’entreprise car il peut prouver qu’il n’a pas pu bénéficier de la portabilité de son droit.

 

La mise en place du régime de frais de santé

La mise en place du régime « frais de santé » peut se faire par :

- Accord d’Entreprise ;
- Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE).

 

L’existence de cas de dispense

Même si vous êtes tenus de proposer à vos salariés le bénéfice de la mutuelle de l’entreprise, que ce soit au moment de l’embauche ou en cours de contrat, il existe des cas de dispense.

  • Les cas de dispenses de Droit pour :

- les salariés déjà présents au moment de la mise en place du régime par DUE ;
- les CDD de moins de 3 mois s’ils sont déjà couverts par une complémentaire santé responsable ;
- les apprentis et salariés à temps partiel si la cotisation est au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
- les salariés bénéficiaires de la CMU-C ;
- les salariés déjà couverts par une assurance individuelle : cette dispense cesse alors à la date d’échéance annuelle du contrat individuel.

  • Les cas de dispenses facultatifs devant être prévus dans l’acte de mise en place pour :

- les salariés déjà présents lors de la mise en place du régime par DUE quand l’employeur prend en charge l’intégralité de la cotisation ;
- les apprentis et CDD d’au moins 12 moins s’ils sont déjà couverts à titre individuel ;
- les apprentis et CDD de mois de 12 mois ;

 

Quelques recommandations :

Pour une entreprise ce qui implique la mise en place et la gestion d’une complémentaire santé, n’est pas toujours aisé à appréhender.

Quelques recommandations pour prévenir d’éventuelles complications.

1. Au moment de l’embauche :

Pensez à proposer à chaque nouveau salarié la mutuelle de l’entreprise en lui indiquant les conséquences de son refus.

En cas de refus, pensez qu’il doit vous transmettre un justificatif indiquant le motif de dispense, le nom de l’organisme assureur qui le couvre, la mention selon laquelle le salarié a été informé par l’employeur des conséquences de son refus.

2. En cours de contrat :

Si le salarié est déjà couvert à titre individuel, pensez à lui demander la date d’échéance annuelle de son contrat.

Si vous mettez en place, par DUE, un régime « frais de santé », conservez précieusement la liste d’émargement des salariés ayant adhéré ou non au régime.
3. En cas de Contrôle Urssaf :

Conservez bien tous les justificatifs de refus de mutuelle car, en cas de contrôle URSSAF, le redressement peut atteindre jusqu’à 3 fois les sommes manquantes.

Le redressement Urssaf portera sur l’ensemble du régime si le formalisme de la DUE n’est pas respecté.

Dans le cas du défaut de dispense pour un salarié, le redressement ne portera que sur les cotisations non versées. Ce risque peut être bien lourd à assumer en fonction du nombre de salariés non couverts par la mutuelle. Le montant de la cotisation mutuelle non versée est alors estimé et soumis à charges sociales par l’Urssaf.

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